فرم ثبت نام باشگاه سلامت دهان و دندان آسپا جهت بهره مندی از خدمات دندان پزشکی با کیفیت با حداقل حق عضویت میتوانید درخواست دریافت نرخ حق عضویت خود را از طریق فرم زیر ارسال نمایید. 1 مشخصات سازمان شما2 اطلاعات جمعیت3 سوابق پوشش دندانپزشکی4 پوشش مورد نیاز شما5 نحوه پرداخت حق عضویت6 تایید نهایی نام شرکت/سازمان/کارگاه درخواست کننده:*نام بالاترین مقام مسئول:*تلفن تماس*شماره فکسآدرس ایمیل* سال تاسیس*Please enter a number from 1200 to 1400.نام نماینده هماهنگ کننده خدمات رفاهی*شماره تماس مسقیم* تعداد کارکنان دارای بیمه پایه*جمع تعداد کارکنان و افراد تحت تکفل آنها*میانگین سنی حدودی کارکنان*پراکندگی جمعیت بر حسب استان*سطح تحصیلات کارکنان(تعدادنفرات)*دیپلم و زیر دیپلملیسانسفوق لیسانسدکتری ایا تا کنون ازپوشش دندانپزشکی (بصورت طرح یا بیمه تکمیلی) استفاده نموده اید؟*بلیخیرچند سال از پوشش دندانپزشکی استفاده نموده اید؟*آخرین سقف پوشش دندانپزشکی مورد استفاده شما چقدر بوده؟(ریال)*درصد سهم بیمار (فرانشیز) در آخرین پوشش*نام شرکت ارائه دهنده پوشش قبلی* خدمات دندانپزشکی مورد نظر* همه خدمات بجز ارتو دنسی و ایمپلنت همه خدمات همراه ارتو دنسی و ایمپلنت زیبایی درصد پوشش هزینهخدمات دندانپزشکی توسط باشگاه سلامت دهان و دندان آسپا* 90 درصد 80 درصد 70 درصد 60 درصد 50 درصد سایر درصد مورد تقاضاPlease enter a number from 10 to 100.سقف پوشش هزینه برای هر نفر (ریال)*قابلیت استفاده از سقف خانواده* بلی خیر سایر شرایط مورد تقاضا نحوه پرداخت حق عضویت* ماهانه فصلی(3 ماهه) 6 ماهه سالیانه {all_fields}